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Bon de commande |
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N° client (si vous en possédez un): |
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Nom: |
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Prénom: |
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Adresse: |
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Code postal: |
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Ville: |
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Articles (modèle et couleur) |
Taille |
Prix unité |
Quantité |
Prix |
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Total: |
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Frais de port kimono par unité |
8 € |
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Frais de port autre article (+2€ par article suppl.) |
5 € |
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Frais de port patch (gratuit si commande avec autre article) |
1 € |
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TOTAL: |
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Je souhaite payer par : |
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Chéque |
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Carte bancaire: |
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Nom du titulaire de la carte: |
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Numéro de la carte (16 chiffres): |
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Date d'expiration: |
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Clé (3 derniers chiffres au dos près de la signature): |
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Je soussigné (inscrire votre nom et prénom) |
| authorise la société SEIBUTEN à prélever le montant total de la commande figurant ci-dessus sur ma carte bancaire dont les coordonnées figurent ci-dessus. |
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Fait à: |
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le: |
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(votre ville) |
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(date) |
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Signature: |
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